Utskrift

Alvorlig depresjon er en hyppig forekommende sykdom. Opp til 20 % av kvinner og 10 % av menn rammes minst en gang i livet av denne sykdommen. I enkelte tilfeller har den et ondartet forløp med suicid eller uttalt terapiresistens. Mange får gjentatte episoder, og mellom 10 og 20 prosent utvikler en kronisk/terapiresistent tilstand.1

 

Problemer med konsentrasjonsevne og hukommelse er ofte rapportert ved depresjoner og er også et av mulige, men ikke nødvendige, symptomer ved denne sykdommen. Ulike pasienter rapporterer svært varierende grader av slike kognitive problemer, men for noen kan det være svært uttalt og til stor bekymring. Symptomene gir seg oftest uttrykk i det en kaller innsatskrevende oppgaver, for eksempel å lese og å huske det en har lest.

Strukturelle endringer i hjernen ved depresjoner

Forskning viser at deprimerte mennesker har strukturelle endringer i hjernen ved CT eller MR. Det dreier seg om noe nedsatt volum i enkelte områder og er påvist i kliniske studier på gruppebasis. Enkelte studier rapporterer at disse endringene er reversible ved tilfriskning.2 De affiserte områdene er primært områder i prefrontal cortex, men også amygdala og særlig hippocampus kan være affisert.3

Funksjonelle endringer og mekanismer

Det er en gammel klinisk observasjon at noen pasienter med alvorlig depresjon, både av unipolar og bipolar type, utvikler økende kognitive problemer, dvs. konsentrasjonsevne og hukommelse svekkes.4 Årsaken til denne kognitive svekkelsen har oftest vært relatert til det nevrotoksiske stresshormonet kortisol, som har mest uttalte effekter i hippocampus.5 Den svekkelsen en observerer er ikke av alvorlighet som den vi ser ved mer klassisk demenser, men kalles gjerne en mild kognitiv svekkelse (Mild Cognitive Impairment; MCI).6

Kessing pekte tidlig på at spesielt dem med gjentatte episoder av alvorlig depresjon stod i risiko for å utvikle reduserte kognitive evner, og noen kunne utvikle demenslignende tilstander, også når de var i nøytralt stemningsleie. Han pekte også på at risikoen for dette økte med økende antall episoder.4 I dag tyder nye studier på at denne svekkelsen korrelerer med den totale varigheten av depresjonene, mer enn alvorlighetsgraden av sykdommen.

Behandlingsmuligheter

I depresjonsforskningen har det tradisjonelt vært et fokus på serotonin, noradrenalin og dopamin, siden de medikamentelle behandlingene vi har for depresjoner påvirker disse monoamin-systemene. I dag synes den mest lovende forskningen å komme fra studier av Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), en nervereparasjons- og nervevekst-faktor som er redusert (også i serum) hos deprimerte mennesker og som i alle fall delvis normaliseres ved tilfriskning. Oppsummert kan en si at strukturelle og funksjonelle unormale forhold i hjernen hos pasienter med alvorlig depresjon kan assosieres med lavt nivå av BDNF, unormal funksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre aksen og glutamat mediert toksisitet.

Det er vist at biologiske behandlinger av depresjon, inkludert elektrostimuleringsbehandling (ECT: Electro Convulsive Treatment) øker nivået av BDNF, og dette har vært koblet opp mot reparasjon og nyvekst av nevroner, spesielt i hippocampus. Dette leder til tilfriskning, inkludert bedring av kognitiv fungering. Imidlertid kan kognitive problemer vedvare etter at depresjonen har lettet, og nyere forskning tyder på at noen elementer av innsatskrevende kognisjon kan vedvare.7

Ved funksjonell magnetresonansavbildning (fMRI) er det vist at frontal og parietal aktivering øker igjen ved remisjon fra gjentatte depressive episoder.8 Dette kan tyde på at kognitiv svikt og dets biologiske korrelat (målt ved fMRI) er reversibelt ved tilfriskning.

Det er altså av avgjørende betydning for disse pasientene å få så effektiv behandling som mulig både for å få dem friske, men også for å bedre den kognitive fungeringen. Slik behandling inkluderer definitivt biologiske behandlinger med et unntak for dem med lettere depresjoner, hvor samtaleterapi eller annen ikke biologisk behandling kan være tilstrekkelig. Det er ikke tydelig vist at antidepressiva av nyere type har kognitive bivirkninger, selv om det kan synes å være noen forskjeller mellom de ulike typene.9

Det har i flere år vært et behandlingsmål for schizofrene pasienter å kunne bedre deres kognitive fungering. Dette er da også en gruppe pasienter med mer uttalte symptomer av dette slag enn deprimerte pasienter. Nå er kognitiv dysfunksjon i økende grad også blitt løftet fram i behandlingen av mennesker med depresjon.

European Neuropsychopharmacology har i februar 2015 et helt nummer med fokus på kognitive problemer ved psykiatrisk sykdom (Volume 25 Issue 2 February 2015) og mulige tiltak for å behandle de kognitive problemene. I dette nummeret er det en artikkel som viser at både kognitiv fungering og diagnosen depresjon er forbundet med høyere risiko for selvmord i den generelle spanske befolkningen, spesielt hos unge. En annen viktig artikkel i dette nummeret omhandler ulike medikamentelle muligheter for å bedre den kognitive fungeringen ved alvorlig depresjon.10 De konkluderer med at en god del medikamenter er prøvd og prøves ut med dette fokus, dels som monoterapi, dels som forsterkning av antidepressiv medikasjon.

Lovende kandidater er narkolepsimedisinen Modafinil, men det trengs mer forskning. Memantin, som brukes ved Alzheimers demens, er også prøvd, men uten klar positiv effekt. Likeens er Donepezil prøvd med resultat omtrent som for Memantin. Et forholdsvis nytt antidepressivum, Vortioxetine, er undersøkt med dette fokus, og det synes lovende i noen helt nye studier. I tillegg forskes det på ulike former for opptrening av kognitive evner, såkalt remediering. Dette blir et viktig forskningsfelt framover.

I min praksis opplever jeg at pasientene har godt utbytte av å orienteres om at hukommelse og konsentrasjonsproblemer er vanlige ved depresjoner. Videre at disse problemene avtar sterkt eller forsvinner ved normalisering av stemningsleiet, men at bedringen i kognitiv fungering kommer senere i tid enn gjenvinning av normalt stemningsleie. Jeg informerer ved tunge, gjentatte episoder at restsymptomer kan sitte igjen, men at en kan trene på å overvinne dem, for eksempel ved å løse kryssord eller sudoku, men fremfor alt ved å lese. Det er viktig i denne sammenhengen at en ikke presser seg, men tar det gradvis og med pauser.

Konklusjon

Det viktigste for deprimerte pasienter er effektiv antidepressiv behandling som gjør dem friske. Kognitiv svekkelse reduseres også ved tilfriskning, men restsymptomer kan bestå.7 Fokus på optimal medikamentell behandling for dette er viktig, og bidrag fra ny forskning er underveis. Praktisk er det viktig å forklare pasientene om dette og at kognitiv trening kan være nyttig i tillegg til optimal antidepressiv behandling.

Skrevet av

Anders Lund, professor, overlege i psykiatri, Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen

Gjengitt med tillatelse fra: Best practice

For mer informasjon om Brintellix

Les Brintellix preparatomtale:

http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemiddelvisning.aspx?pakningId=10246229-faae-46e9-8022-dfd6a566981c&searchquery=Vortioksetin&f=&pane=0

Referanser

1 Steinert C, Hofmann M, Kruse J, Leichsenring F. The prospective long-term course of adult depression in general practice and the community. A systematic literature review. Journal of Affective Disorders 2014;152-154:65-75.
2 Ahdidan J, Hviid LB, Chakravarty MM, Ravnkilde B, Rosenberg R, Rodell A, Stødkilde-Jørgensen H, Videbech P. Longitudinal MR study of brain structure and hippocampus volume in major depressive disorder. Acta Psychiatrica
Scandinavica 2011 March;123(3):211-219.
3 Rot M, Mathew SJ, Charney DS. Neurobiological mechanisms in major depressive disorder Review. Canadian Medical Association 2009 February;180(3):305-313.
4 Kessing LV, Andersen PK.  Does the risk of developing dementia increase with the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients with bipolar disorder? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1662-1666.
5. Sheline YI, Wang PV, Gado MH, Csernansky JG, Vannier MV. Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl Acad Sci USA 1996 April (93):3908-3913.
6 Hammar A, Strand M, Ardal G, Schmid M, Lund A, Elliott R. Testing the cognitive effort hypothesis of cognitive impairment in major depression. Nord J Psychiatry 2011 Feb;65(1):74-80.
7 Årdal G, Hammar Å. Is impairment in cognitive inhibition in the acute phase of major depression irreversible? Results from a 10-year follow-up study. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice 2011 June;84(2):141-150.
8 Hugdahl K, Specht K, Biringer E, Weis S, Elliott R, Hammar Å, Ersland L, Lund A. Parietal and frontal activation after remission from recurrent major depression: A repeated fMRI study. Cognitive Therapy and Research 2007;2:147-160.
9 Biringer E, Rongve A, Lund A. A review of modern antidepressants' effects on neurocognitive function. Current Psychiatry Reviews 2009 August;5(3):164-174.
10. Solé B, Jiménez E, Martinez-Aran A, Vieta E. Cognition as a target in major depression: New developments. European Neuropsychopharmacology 2015 February;25(2):231-247.